Kadın ve Erkekte Kısırlık 2

Tüp bebek tedavisi ilk kez 1978 yılında Steptoe ve Edwards adlı araştırmacılar tarafından uygulanmış ve sadece kadın doğum alanında değil, tıpta yeni bir devrin başlamasına neden olmuştur. Başlangıçta tüpleri tıkalı kadınlar için düşünülmüş olsa da, daha sonra açıklanamayan infertilite, erkek faktörü, endometriozis ve diğer nedenlerle çocuk sahibi olamayan çiftler için ciddi anlamda umut ışığı olmuştur. Daha sonra mikroinjeksiyon yönteminin de buna eklenmesi ile o güne kadar çocuk sahibi olmaları hayal dahi edilemeyen erkekler de çocuk sahibi olmaya başlamışlardır.

Normalde sperm ve yumurta, rahim ve yumurtalıklar arasında yer alan tüplerde biraraya gelip, döllenme işlemi gerçekleşmektedir. Daha sonra döllenen yumurta veya bir başka deyişle embryo tüpten rahim içine doğru göç eder ve buraya yerleşirse gebelik gerçekleşir. Yani gebelik için sağlıklı bir yumurtaya; milyonlarca sperm içinden yumurtaya ulaşıp, yumurtayı dölleyecek kaliteli bir sperme, bu işlemin geçekleşeceği tüplere ve gebeliğin yerleşeceği uygun bir rahim içine gereksinim vardır.

Tüp bebek uygulaması için de yine sağlıklı ve kaliteli bir yumurta gereklidir. Yumurtaları tükenmiş bir kadında tüp bebek yöntemi ile de ne yazık ki yapılabilecek bir şey yoktur. Normal yollardan gebe kalmak için milyonlarca sperm gerekirken, bugün mikroinjeksiyon işlemi için sadece birkaç sperm yeterli olabilmektedir. Tüplere ihtiyaç yoktur, çünkü döllenme vücut dışında gerçekleştirildiği için tüpler devre dışı kalmaktadır. Ancak gebeliğin yerleşeceği sağlıklı bir rahim iç ortamı tüp bebek için de gereklidir. Yani tüp bebek uygulaması ile tüplerle ilgili, spermle ilgili sorunlar rahatlıkla çözülürken, sağlıklı bir yumurta ve uygun bir rahim içi tüp bebek başarısı için gereklidir.

Tüp bebek uygulamasında kadından toplanan yumurtalar ve erkekten elde edilen spermler laboratuar ortamında biraraya getirilip, döllenme vücut dışında gerçekleştirilmektedir. İlk tüp bebek uygulamalarında, doğal olarak gelişen tek yumurta kullanılırken, daha sonra başarı şansını arttırmak için yumurtalıkları uyarıcı ilaçlar tedaviye eklenmiştir. Önceleri çok yumurta geliştirmek için yüksek doz ilaçlar kullanılırken, bugün yeterli yumurta sayısına ulaşmak için daha düşük dozda ilaç kullanımı tercih edilmektedir. Bu hem tedavinin yan etkilerini azaltmakta, hem de başarı oranını değiştirmeden maliyeti düşürmektedir. Kısa süreli ve düşük doz ilaç tedavisi ile hasta konforu da artmaktadır. Bu ilaçların çoğu ciltaltı enjeksiyon yolu ile uygulanmaktadır. Ağızdan kullanılacak ilaçlar için de çalışmalar yapılmaktadır.

Yine tüp bebek ilk uygulandığında yumurtalar laparoskopi denilen ameliyatla toplanıyordu. Daha sonra ultrasonografi rehberliğinde yumurta toplanmaya başlanmıştır. Bu işlem ağrılı olduğu için lokal veya hafif bir genel anestezi altında yapılmaktadır. Embryo gelişimini izleyerek, yumurta toplanmasından 2-5 gün sonra uygulanan embryoların rahim içine yerleştirilmesi işlemi ise ağrısızdır ve anestezi gerektirmez.

Yine ilk yıllarla karşılaştırıldığında ilaç ve tedavi maliyetleri de önemli ölçüde azalmıştır. Uygun koşullarda devlet desteğinin de sağlanması ile tüp bebek tedavisi ulaşılamaz olmaktan çıkmıştır. Tedavi ve laboratuar tekniklerindeki gelişmelerle başarı oranı %50’lere ulaşmıştır.

Başlangıçtan bugüne tüp bebek-mikroinjeksiyon yöntemi ile doğan bebek sayısı 5 milyonu geçmiştir. Yılda dünyada yaklaşık 1 milyon 600 bin tüp bebek uygulaması yapılmakta ve bunun sonucunda 400.000’den fazla bebek doğmaktadır. Tüm dünyada çoğul gebeliklerden kaçınmak için tek embryo transferine doğru bir yönelme söz konusudur ve buna bağlı olarak üçüz gebelik oranı %3.7’den %0.7’ye düşmüştür. Transfer edilen embryo sayısı azalmasına rağmen, gebelik oranı 1997’de %26 iken 2010’da %33’e çıkmıştır. Başarı oranlarındaki artış hem uygulanan tedavilerin gelişmesine, hem de laboratuar tekniklerindeki ilerlemelere bağlıdır. Gerek transfer edilecek doğru embryonun seçimi, gerekse daha konforlu tedavilerin geliştirilmesi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.

Ülkemizde de tüp bebek başarı oranları dünya ülkeleri ile yarışır düzeydedir. Tüm dünyada uygulanan teknolojik gelişmeler hiçbir gecikme olmaksızın ülkemizde de uygulanmaktadır. Dünyada uygulamaların 2/3’si klasik tüp bebek, 1/3’i mikroinjeksiyon ile yapılırken; Türkiye’de daha çok mikroinjeksiyon yöntemi tercih edilmektedir. Aslında kadına uygulanan tedavi aynıdır, laboratuar işleminde farklılık bulunmaktadır. Klasik tüp bebekte her yumurtanın etrafına laboratuar ortamında bırakılan 150-200 bin spermden birininin yumurtayı döllemesi beklenirken; mikroinjeksiyonda embryolog tarafından seçilen tek bir sperm ile yumurta döllenmektedir. Mikroinjeksiyon yöntemi ağır erkek kısırlığının çözümü içi geliştirilmiş bir yöntem olmasına rağmen, döllenmeyi şansa bırakmamak için diğer infertilite nedenlerinde de sıklıkla tercih edilmektedir.

Ülkemizde 2010 yılı Mart ayından beri 35 yaşın altında olan kadınlarda tek embryo transferine izin verilmektedir. Bunun amacı düşük ve erken doğum riski yüksek olan çoğul gebelikleri önlemektir. Gerçekten de bu şekilde iyi embryo kalitesi olanlarda, tek embryo transferi ile çoğul gebelik olmaksızın, %50 civarında gebelik elde edilebilmektedir. Kalan embryolar dondurularak daha sonra tekrar uygulama yapılabilmektedir. İkiden fazla başarısız denemesi olanlarda ve 35 yaşın üzerinde olan kadınlarda birden fazla embryo transfer edilebilmektedir.

Embryo dondurma yöntemlerinde de son yıllarda ilerlemeler kaydedilmiştir. Daha önceleri uygulanan yavaş dondurma yerine, hızlı embryo dondurma yöntemleri ile gebelik oranları da artmıştır. Her ne kadar taze embryo kadar olmasa da, dondurulmuş-çözünmüş embryolarla %30 civarında gebelik şansı bulunmaktadır. Embryo dondurabilmek için transfer edilenin dışında, yeterli sayı ve kalitede embryo bulunmalıdır. Bu da kadının yumurta kapasitesi ile doğrudan ilişkilidir. Ayrıca yumurtalıkları aşırı uyarılan kadınlarda da, karında sıvı birikmesi, böbrek yetersizliği gibi bazı risklerden kaçınmak için tüm embryolar dondurulabilir. Daha sonra bu dondurulmuş embryolar çözülerek transfer edildiğinde taze embryolar kadar yüksek gebelik şansı vardır. Son çalışmalarda yumrutalıkları aşırı uyarılmış ve hormon düzeyleri beklenenden çok yükselmiş kadınlarda embryoların dondurulup, sonraki aylarda çözülerek transfer edilmesi ile daha iyi gebelik oranları bildirilmektedir.

Ülkemizde yumurta dondurulmasına ancak belirli koşullarda izin verilmektedir. Kanser gibi bazı hastalıklar nedeni ile uygulanacak tedavilerden zarar göreceklerde yumurta dondurulabilmektedir. Kişinin kendi isteği ile daha sonra çocuk sahibi olabilmek amacıyla yumurta dondurulması yasal olarak mümkün değildir. Daha önceleri çok başarılı olmayan yumurta ve yumurtalık dokusu dondurma teknikleri, günümüzdeki gelişmelerle yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Bu yöntemin de başarılı olabilmesi için yeterli sayı ve kalitede yumurtaya gereksinim vardır ve bu da kadının yaşı ile doğrudan ilişkilidir. Dondurulan yumurta ve embryolar için yasal olarak 5 yıllık bekleme süresi olsa da, tıbbi açıdan bir bekleme süresi yoktur; 10 yıl sonra çözdürülen embryolarla başarılı gebelikler elde edilebilir.

Embryoloji laboratuarı tedavi başarısını etkileyen esas unsurlardan biridir. Laboratuar koşulları ve başarısı gebelik oranlarını doğrudan etkilemektedir. Mikroinjeksiyonda doğru spermin seçimi, embryoların gelişimi, transfer edilecek embryoya karar vermede laboratuar aktif olarak rol oynamaktadır. Kullanılacak ortamlardan laboratuar koşullarına tedavinin mutfağı laboratuardır. Dondurma ve çözme işlemi de laboratuarda yapılmaktadır. Kullanılan teknoloji kadar embryologun deneyimi de tedavinin başarısına etki yapar.
Son yıllarda transfer edilecek doğru embryoyu seçmeye yönelik birtakım teknikler geliştirilmiştir. Transfer edilecek embryo hücre sayısı, hücrelerin birbirine eşit büyüklükte olup olmadığı, embryoda bir takım artıklar bulunup bulunmadığı gibi gözleme dayanan kriterlerle seçilmektedir. Yeni yöntemlerle bu seçim bazı bilimsel kriterlere dayandırılmak istenmektedir. Embryoların bulundukları ortamda gözlenmelerine dayanan ‘embryoskop’ bunlardan biridir ve gelecek vaat etmektedir. Bu yolla embryoların 6 saat ara ile fotoğrafları çekilerek erken bölünen, daha uygun ve gebelik şansı yüksek embryolar seçilmeye çalışılmaktadır. Yine doğru spermin seçimine yarayan özel mikroskoplarla da mikroinjeksiyon işleminde kullanılacak, gebelik şansı yüksek spermler seçilmeye çalışılmaktadır. Kültür ortamlarının, dondurma ve çözme yöntemlerinin geliştirilmesiyle gebelik oranları daha yüksek seviyelere çıkmaktadır.

Stres ne kadar etkilidir sorusuna yanıt vermek kolay değildir. Çocuk sahibi olamamanın yanı sıra uygulanan tedaviler ve bunların yarattığı beklenti de strese neden olmaktadır. Çiftlere stresten uzak durun demek ve bunu uygulamak kolay değildir. Yıllarca çocuk sahibi olamayıp, uygulanan tedavi ile çocuk sahibi olduktan birkaç ay sonra kendi kendine gebe kalıp gelen pek çok çiftle karşılaşmaktayız. Yine defalarca tüp bebek denemesinden sonra başarısız olup, nasıl olsa olmuyor diye tedaviyi bırakıp kendi kendine gebe kalanlara da rastlamaktayız. Bu daha çok ciddi bir problemi olmayıp, açıklanamayan infertilite olgularında görülen bir durumdur. Çevre baskısı, eşlerin birbirleri üzerindeki baskı gebe kalmayı zorlaştırabilir. Bu durumlarda bir psikologun desteğini almak önerilebilir ve yararlı olur.

Çiftler tedaviye karar verirken birden fazla merkez veya doktorun görüşünü alarak tedaviye başlamalıdır. Güven duygusu çok önemlidir, tedaviye başladıkları hekime bir bakıma kendilerini teslim etmektedirler. Karar verirken merkezin başarı oranı, deneyimi, doktorlarıyla kurdukları iletişim ve işlemin maliyetini göz önüne almalıdırlar. Her merkezin tercih ettiği tedavi seçenekleri vardır ve bu işlemde birden fazla doğru bulunabilir. Tedavinin ayrıntılarını çevreleri ile paylaşmaları ve bunun üzerine tartışmalarının doğru olmadığını düşünüyorum. ‘Arkadaşıma şu yapılmıştı, şu da verilmişti’ şeklindeki ayrıntılar sonucu çok değiştirmez, ancak kafa karışıklığına neden olur. Unutulmamalıdır ki en deneyimli, en başarılı merkezlerde bile gebelik oranları %50 civarındadır ve tedavi yapılan iki çiftten ancak biri gebe kalacaktır. Embryo kalitesi, yumurta kalitesi, kadının yaşı başarıyı doğrudan etkileyen faktörler olsa da; çok iyi embryolar transfer edilmesine karşın gebe kalamayan çiftler vardır. Tabii ki öncesinde ve sonrasında yapılacak bazı testler vardır; ama ne yazık ki bugün dahi yanıtlayamadığımız bazı sorular halen mevcuttur.

Prof Dr Faruk Buyru

İÜ İstanbul Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

1.6 milyon ıvf dünyada 400.000 dpğum
Başlangıçtan bu güne 5 milyon %25 kümülatif gebelik
%18.7 det
Çoğul gebelik %29.5 dan %19.2 üçüz%3.7 den %0.7 ye
1997 %26 2010 %33.2 DET %15 DEN %23